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          使用率僅五成 推進門診電子病歷應用的難點與趨勢分析

          2022-07-13

          隨著《醫療機構門診質量管理暫行規定》的發布與施行,門診電子病歷在醫院管理中的地位將面臨新變化,加強門診病歷質控管理的重要性也更加凸顯。那么,醫院門診電子病歷的使用現狀如何?在質控管理上適用哪些規范性文件?如何提高門診電子病歷質量?下文對問題的解答或能提供一定參考。 

          “難”門診電子病歷使用率49.96%


          電子病歷按使用場景可劃分為門(急)診電子病歷與住院電子病歷,由于門診是醫療服務的最基礎環節,涉及的患者數據相對較少,主要包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等內容書寫;而住院病歷反映患者住院治療全周期,涉及的醫療文書多,且是三級醫院評審、公立醫院績效考核等多項醫院“大考”的主要數據來源,因此,醫院住院病歷的使用率與管理力度一直遠高于門診病歷。 


          根據2018年國家門診專業質控中心工作報告數據,在全國4450家綜合醫院門診醫療質量調查中,醫院門診電子病歷使用率為49.96%,醫院門診標準診斷庫使用率為56.27%,三級醫院門診診斷與出院診斷符合率為62.9%。另有一項北京某三甲醫院的研究數據顯示,醫院門診病歷的主訴、現病史、查體書寫率均不足20%??梢娢覈T診電子病歷的使用率與質量仍有較大的提升空間。 


          門診電子病歷使用率不高的根本原因在于醫生單位時間內接診人數多,留給每位患者的時間有限,使用電子病歷的意愿較低。美國一項調查指出,因為使用電子病歷系統醫生平均每天多耗費48分鐘,57%的受訪者表示電子病歷減少了與患者溝通時間。我國三甲醫院年門診量可超200萬人次,按規范書寫病歷的工作量可想而知,這就大大降低了醫生的書寫積極性。


          更何況,相對住院醫療服務而言,門診服務最重要的是通過問診、查體等積累患者診斷證據,在這過程中醫生需要大量的時間與患者溝通、答疑。且部分門診醫生受傳統診療模式影響,更習慣在患者尤其是老患者的紙質病歷上翻看病史、藥方,以及作出詳細記錄。


           門診電子病歷使用率不高的另一重要原因是缺乏有效監管。目前全國僅約有1/3的省份成立了省級門診質控中心;2018 年《國家醫療服務與質量安全報告》的數據也顯示,開展住院病案終末形式質控的醫院占調查總數的 85.81%,而開展門診病歷質控的醫院僅占調查總數的32.01%。反映門診病歷的質控管理需要進一步加強。

          “管”國家加大門診電子病歷監管力度


          自2010年以來,國家相關部委相繼出臺多項病歷管理制度(見下圖),其中大部分是針對住院病案制定的規范,缺乏專門的門診填寫質量規范與質量控制指標。醫院實施門診電子病歷管理,主要依據《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范(試行)》中的相關規定。


          圖片來源:北京市海淀區病案質控


          以《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》為例,對門診病歷的建立、保管、借閱與復制等作出了明確規定,其中提出門診病歷由醫療機構保管的,醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內,將檢查檢驗結果歸入或錄入門診病歷,并在每次診療活動結束后首個工作日內將門診病歷歸檔。在書寫方面,要求醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》等要求書寫病歷(見下圖)。


          《病歷書寫基本規范》規定的門診病歷書寫內容及要求


          2017年,《電子病歷應用管理規范(試行)》發布,進一步完善了門診電子病歷的保存時間、使用等規定,并明確《醫療機構病歷管理規定(2013年版》適用于電子病歷管理(包括病歷的歸檔等規定)。此外,醫院門診電子病歷使用在智慧服務評級的業務項目要求中也有所體現,例如,在診后服務的“患者管理”要點中,明確評價醫院針對連續醫療服務(如隨訪)時為患者提供電子化安排服務與記錄的能力。


          2021年,國家衛健委印發《病案管理質量控制指標(2021年版)》,從人力資源配置指標、病歷書寫時效性指標、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質量指標五大方面制定了27條質控指標,將病案質量控制延伸至全病歷。但其中與門診病歷相關的僅“門診病案管理人員月均負擔門診患者病歷數”這一條,仍缺乏與門診病歷質控管理相關的評價指標。


          《病案管理質量控制指標(2021年版)》中的相關規定


          2022年,國家衛健委在首次發布的2022各專業質控工作改進目標中納入“提高門診電子病歷使用率”,作為門診專業本年度質控工作的重點方向。同時在6月發布了我國門診質量管理的綱領性指導文件——《醫療機構門診質量管理暫行規定》,明確醫療機構應當加強門診病歷等醫療文書管理,推動門診電子病歷使用。由此將醫院門診電子病歷管理提升到“新高度”。


          《醫療機構門診質量管理暫行規定》對門診病歷的相關規定

          “策”如何加強門診電子病歷管理


          國家大力推進門診電子病歷使用與管理的原因,從“提高門診電子病歷使用率”的目標簡述中可以側面了解:門診電子病歷是促進門診病歷記錄規范化、標準化的重要手段,可以有效提升工作效率和信息流轉效率,便于患者在不同機構間的連續性診療。其不僅關系到門診病歷質量提升,也是促進各醫院間信息互聯互通,建設智慧服務體系,實現門診質量數據化、指標化考核,把全民健康檔案計算機化的重要基礎。


          而醫院要開展門診病歷質量管理工作,重要前提是制定管理流程與質量評價標準。部分醫院已在這方面進行實踐探索。例如在質控體系上,建立“醫師-科室-醫院”三級的門診病歷質控體系;在質控標準上,根據門診病歷類型制定有針對性的評價標準,如結合初診病歷特點,制定初診病歷的主訴、現病史、既往史和其他病史、查體、處理、診斷、醫師簽名等7個項目的基本要求與評價等級/評分項,由專家團隊對門診電子病歷進行抽查與有效評價。 


          針對門診質量缺乏質控指標體系的現狀,國家門診專業質控中心專家日前也表示,將組織全國門診醫療管理專業力量,進一步制定門診醫療管理質量控制指標,為門診醫療質量管理評價、改進提供抓手。這意味著門診病歷質控指標體系也將逐步建立與完善。


          隨著人工智能等信息技術的發展,建立病歷智能質控模式也將是醫院管理的未來趨勢。利用AI系統智能解析門診患者病歷,根據國家制定的門診病歷書寫規范智能監測門診醫生病歷書寫質量,對文書的質量缺陷問題進行實時提醒與事中干預,確?;颊叩牟∈?、體格檢查、處理意見等被準確、及時記錄,同時建立病案科、質控員和門診醫生的實時聯動通道,達到事中質控的效果,提高醫院管理效率。(點擊了解更多)


          此外,通過采用智能語音自動錄入病歷方式、開發??萍皩2¢T診電子病歷模板等措施,對降低門診醫生書寫工作量,提高門診病歷使用率與規范性或也起到一定作用。 


          參考資料:

          1. 健康報. 《醫療機構門診質量管理暫行規定》出臺意味著什么?

          2. 健康界.電子病歷在美國:如何去弊存利?

          3. 崔勝男,王怡,孫亞萍,周炯.門診病歷質量檢查工作探索[J].中國病案,2021,22(04):17-19.

          4. 陳柯羽,唐武軍,于潔.信息化在中醫醫院門診病歷質量控制中的應用及SWOT分析[J].中國醫藥導報,2021,18(04):155-158.